RADIOCIRUGÍA
LISTADO DE MÉDICOS NEUROCIRUJANOS QUE REALIZAN RADIOCIRUGÍAS EN EL SERVICIO DE RADIOTERAPIA LA TRINIDAD:

Dr. José Ramón Abadí – [email protected]
Dr. Rafael Galera – [email protected]
Dr. Sergio Sacchettoni – [email protected]
Dr. Herman Scholtz – [email protected]
Dr. Alexander López – [email protected]
Dr. Luis Alberto Russian – [email protected]
Dr. Radovan Sancevic – [email protected]
Dr. Leonardo Moschini – [email protected]
Dr. Marlon Díaz – [email protected]
Dr. Nerio Leal –
Dr. Manuel Alvarado –
Dr. Ernesto Carvallo –
Dr. David Pereira –
RADIOCIRUGÍA

La Radiocirugía Estereotáctica es una modalidad de la Radioterapia, en la cual se aplican altas dosis de radiación en un volumen limitado a la lesión, por medio de técnicas de alta precisión, en una a diez sesiones de tratamiento, aunque en la mayoría de los casos se requieren menos de cinco. A diferencia de los procedimientos quirúrgicos convencionales, la Radiocirugía no requiere del uso de un bisturí ni de incisión alguna en el paciente. Como método de tratamiento, la Radiocirugía tiene como objetivo fundamental la destrucción y/o control de tumores, a la vez que minimiza la exposición a las radiaciones del tejido sano adyacente a la lesión. La Radiocirugía resulta de gran utilidad para tumores cerebrales, que debido a su localización, resultan inoperables a través de la cirugía abierta. Los Radioterapeutas Oncólogos también pueden utilizar técnicas de tratamiento de la Radiocirugía cuando la Radioterapia convencional no resulta apta para determinados pacientes.

Existen dos tipos de Radiocirugía según la ubicación de la lesión: Intracraneal y Extracraneal.

Radiocirugía IntraCraneal: Modalidad utilizada para el tratamiento y control de tumores cerebrales, malformaciones arteriovenosas y otras lesiones internas localizadas dentro del cráneo, así como en trastornos funcionales del cerebro.
Radiocirugía ExtraCraneal: Nuevo procedimiento que permite el tratamiento de lesiones ubicadas fuera del cráneo, tales como Carcinoma del pulmón y otras lesiones metastásicas.
COMO FUNCIONA

Al igual que otros métodos de tratamientos radiantes, la Radiocirugía tiene como objetivo eliminar las células tumorales al destruir su ADN, lo cual interfiere con su habilidad para reproducirse, y por otra parte estas dosis elevadas de radiación, al ser aplicadas en un volumen limitado y en una sola sesión, suelen producir efectos ablativos o destructivos en los otros componentes del tumor, como el tejido de sostén y los vasos sanguíneos, efecto que se aprovecha en el tratamiento de las malformaciones arteriovenosas.

La Radiocirugía es realizada con un Acelerador Lineal de última generación. El Acelerador Lineal o LINAC, (por sus siglas en inglés) genera rayos-x de alta energía, los cuales son dirigidos hacia el tumor desde un gran número de ángulos, y dosificados con gran precisión para abarcar las distintas áreas de la lesión, a la vez que se protegen los tejidos sanos aledaños.

VENTAJAS

El procedimiento por lo general se realiza en una sola sesión de radiación, y en algunas circunstancias hasta en diez sesiones.
No requiere hospitalización.
El periodo de recuperación es muy breve, llegando a ser inmediata en la mayoría de los casos.
Es una modalidad de tratamiento no invasiva, sin riesgos de infecciones y otras posibles complicaciones derivadas de las cirugías convencionales.
Procedimiento indoloro para el paciente, por lo que no requiere el uso de anestesia.
Efectividad comprobada y ampliamente documentada para determinados casos.

INDICACIONES

Radiocirugía IntraCraneal: Ha demostrado ser beneficiosa para el tratamiento de las siguientes lesiones y afecciones:

Tumores Cerebrales Benignos:
Neurinomas del Acústico
Schwannoma Vestibular
Meningiomas
Adenomas Pituitarios
Malformaciones Arteriovenosas
Metástasis Cerebrales
Gliomas
Neuralgia del Trigémino
Otras Condiciones: Epilepsia y Mal de Parkinson
Radiocirugía Extracraneal: Este nuevo procedimiento permite el tratamiento de lesiones tumorales pulmonares no suceptibles a cirugía en estadio precoz, y en un futuro es posible que se comience a aplicar en lesiones operables como una alternativa a la cirugía. Las cifras de control local reportadas por medio de esta técnica de tratamiento oscilan de 80% a 95%. Otras aplicaciones incluyen el tratamiento de lesiones metastásicas en pulmón, hígado, tumores primarios hepáticos, y en lesiones de columna.

QUIEN ADMINISTRA LA RADIOCIRUGÍA

La Radiocirugía es practicada por un equipo multidisciplinario liderado por Médicos Radioterapeutas Oncólogos, en conjunto con Médicos Neurocirujanos, Médicos Radiólogos (especialistas en imágenes), Físicos Médicos, Técnicos de Radioterapia y Enfermeras de Radioterapia.

Radioterapeuta Oncólogo: Realiza la evaluación clínica del paciente desde el punto de vista oncológico, planifica en conjunto con el Neurocirujano y el Físico Médico el tratamiento, supervisa la administración del mismo, y posteriormente controla en consulta al paciente.
Neurocirujano: Especialista fundamental en la evaluación y selección inicial de los pacientes candidatos para Radiocirugía, al igual que en el control clínico de los pacientes post tratamiento. Encargado de la colocación del marco estereotáctico, y de supervisar la realización de la máscara de inmovilización de alta precisión según sea el caso. Participa en la planificación del tratamiento, determinando los contornos de la lesión a tratar y de los tejidos normales, y decide en conjunto con el Radioterapeuta Oncólogo y el Físico Médico, la dosis más apropiada en cada caso.
Radiólogo: Parte integral del equipo médico, y responsable de evaluar los estudios de imágenes (Tomografía Computarizada, Arteriografía y Resonancia Magnética), para realizar el diagnóstico inicial. Así mismo participa en el control periódico del paciente post tratamiento evaluando los estudios de imágenes subsecuentes.
Físico Médico: Responsable de la calibración de los equipos de Radioterapia para asegurar su funcionamiento con alta precisión. Igualmente está encargado de la planificación de la Radiocirugía en los sistemas de computación, y luego determinar en conjunto con el Radioterapeuta Oncólogo y el Neurocirujano el plan óptimo para cada paciente en particular. Adicionalmente debe supervisar la administración del tratamiento, comprobando que se cumplan todos los parámetros físicos necesarios para la correcta ejecución del mismo.
Técnico de Radioterapia: Es la persona encargada de operar los equipos bajo la supervisión del Físico Médico y el Radioterapeuta Oncólogo.
Enfermera de Radioterapia: Provee los cuidados de enfermería al paciente; trabaja en estricta colaboración con los médicos y Técnicos de Radioterapia para atender al paciente durante el momento de la consulta inicial, así como también durante el curso de la Radiocirugía y el período de observación.

TECNOLOGÍA Y SISTEMAS.

El primer equipo desarrollado para Radiocirugía fue el Gamma Knife en Suecia, unidad que emplea múltiples fuentes de Cobalto 60, (productoras de rayos Gamma) dirigidas hacia un punto común o isocentro en el cual se administra la dosis prescrita. Este equipo ha sido de gran utilidad en la práctica de esta especialidad, sin embargo el desarrollo tecnológico de los modernos Aceleradores Lineales (A.L), permitió hace varios años su utilización en Radiocirugía. Estos equipos producen Rayos X de alta energía cuyo efecto biológico es idéntico al de los rayos Gamma del Cobalto 60, con la ventaja de no utilizar materiales radiactivos, y empleando una tecnología más avanzada. La experiencia acumulada en diversas instituciones internacionales confirma la efectividad de la Radiocirugía realizada con A.L, comparable a los resultados obtenidos con el Gamma Knife y con una mayor versatilidad.

La Radiocirugía es un procedimiento ambulatorio que utiliza la exactitud estereotáctica de localización. Esta localización puede realizarse utilizando un marco estereotáctico fijado al paciente con tornillos especiales, o mediante el uso de una máscara termoplástica inmovilizadora. Nuevos avances permiten que hoy en día sean muy pocos los casos en donde se utilice el marco estereotáctico, lo cual implica un procedimiento más confortable para el paciente. En la gran mayoría de los casos se utilizan máscaras termoplásticas de inmovilización, las cuales permiten una localización tridimensional exacta de la lesión al igual que el marco estereotáctico.

Para la aplicación de la Radiocirugía con A.L. se utilizan conos milimétricos o el Colimador Multiláminas con su variante el Micromultiláminas, para tratar campos muy reducidos a un volumen blanco localizado, pudiéndose variar la intensidad de la radiación (Radioterapia de Intensidad Modulada- R.T.I.M) en los campos de tratamiento, lo que permite configurar o esculpir la dosis en el tumor (Conformación) con una exposición muy reducida en los tejidos normales. Adicionalmente, la reciente incorporación del sistema VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy por sus siglas en inglés), una modalidad de la Radioterapia de Intensidad Modulada que consiste en una Terapia Modulada de Arcos Volumétricos, nos permite lograr una precisión aún mayor en la conformación de la dosis en la lesión y una reducción significativa en la duración del tratamiento.

Además para la Radiocirugía Estereotáctica ExtraCraneal, los A.L. disponen de un equipo de Tomografía incorporado, para realizar estudios de imágenes de verificación antes de cada sesión de radioterapia (Radioterapia Guiada por Imágenes- R.T.G.I), imprescindible en esta modalidad terapéutica.

Nuestros centros cuentan con cuatro Aceleradores Lineales Varian® de alta energía con dos sistemas de Radiocirugía:

BRAINLAB® para la Radiocirugía Craneal con Conos y Colimador Micromultiláminas.
A.L. Trilogy® para la Radioterapia Estereotáctica Extracraneal, el cual está conformado por un sistema de imágenes que incluyen un sistema planar de rayos- x y un Tomógrafo de haz cónico incorporados para la R.T.G.I
Cuadro Comparativo Radiocirugía con LINAC Vs. Otras Tecnologías

 

Equipo Gamma Knife Cyber Knife Acelerador Lineal con MMLC y Software de Arcos Dinámicos Conformados
Áreas de tratamiento IntraCraneales solamente IntraCraneales y ExtraCraneales IntraCraneales y ExtraCraneales
Equipo de Imagen Incorporado NO SI SI
Inmovilización Marco Estereotáctico Marco Estereotáctico y sin Marco Estereotáctico

Máscara Termoplástica

Marco Estereotáctico y sin Marco Estereotáctico

Máscara Termoplástica

Tiempo de tratamiento con RCE 30-60 Minutos 2-4 Horas <30 Minutos
Radioterapia Estereotáctica Fraccionada NO SI SI
Conformación de los campos Colimadores Cónicos Colimadores Cónicos Colimadores Cónicos y C.M.L
Aplicación del equipo Solamente para R.C.E. Intracraneal R.C.E, R.T.E y R.T.G.I R.C.E, R.T.E, R.C.I.M, R.T.C 3D, R.T.G.I con Gating y Terapia con Arcos Conformados

SEGURIDAD

La seguridad de nuestros pacientes es de suma importancia para nosotros. Es por ello que continuamente implementamos los más estrictos controles de seguridad y calidad. Todos los planes de tratamiento, además de ser desarrollados y aprobados por un equipo multidisciplinario de médicos Radioterapeutas Oncólogos, Neurocirujanos y Físicos Médicos, son nuevamente revisados por una junta médica, asegurando que el tratamiento sea el más adecuado.

De igual forma, todos nuestros equipos son sometidos regularmente a servicios de control de calidad para garantizar su correcto funcionamiento y la precisión en la administración de la dosis de radiación prescrita.

PROCEDIMIENTO/ INSTRUCTIVO PARA PACIENTES

Consulta Inicial: Revisión del caso por parte del equipo médico para determinar si la Radiocirugía es la opción de tratamiento adecuada.
Resonancia Magnética: El día anterior a la intervención, el paciente se deberá realizar una Resonancia Magnética con protocolo para Radiocirugía con la finalidad de ubicar la lesión con la mayor exactitud posible.
Guardar Ayunas: El día de la Radiocirugía el paciente deberá presentarse en ayunas.
Colocación del Sistema de Fijación: Dependiendo del tipo de Radiocirugía se utilizará un Marco Estereotáctico o una máscara facial para evitar movimientos durante el procedimiento.
Tomografía de Cráneo: La TAC de cráneo será realizada el día de la Radiocirugía para luego ser fusionada con las imágenes de la Resonancia Magnética y así obtener una localización de mayor exactitud.
Inmovilización: En el caso de la Radiocirugía Extracraneal es necesario realizar un colchón de inmovilización individual, el cual permite limitar los movimientos respiratorios en el caso de lesiones pulmonares y hepáticas. Este dispositivo se utilizará para realizar la TAC en 4D (Incluye los movimientos respiratorios) y para la administración del tratamiento.
Planificación: El equipo médico en conjunto con los Físicos Médicos analizarán las imágenes de la tomografía y demás estudios para determinar con exactitud el área de la lesión y la dosis exacta de radiación que debe ser utilizada en cada caso.
Tratamiento/Intervención: Finalmente el paciente será ingresado a la sala de máquina en donde le será practicada la Radiocirugía. Previo al tratamiento se verificarán todos los parámetros físicos y en caso de Radiocirugía Extracraneal se practica una tomografía en el cuarto de tratamiento para corroborar la posición correcta del paciente. (Radioterapia Guiada por Imágenes)
PREGUNTAS FRECUENTES

¿Sentiré dolor? No. La Radiocirugía no produce dolor y tampoco requiere el uso de anestesia general.
¿Cuánto tiempo dura una Radiocirugía? El procedimiento en sí tiene una duración de una hora. Sin embargo se requiere de un período previo a la intervención para realizarle al paciente los estudios de imágenes a ser utilizados para la planificación y administración del tratamiento. No se requiere hospitalización.
Tiempo de recuperación? Inmediato.
¿Efectos secundarios? Al igual que otros tratamientos radiantes, la Radiocirugía puede tener efectos secundarios, los cuales pueden variar por paciente y dependen del tamaño y ubicación de la lesión y del tipo de enfermedad. Los efectos agudos en la Radiocirugía IntraCraneal son poco frecuentes, aunque en algunos casos puede presentarse dolor en el sitio de colocación del marco estereotáctico, dolor de cabeza, mareos, náuseas o vómitos.
Estos síntomas son moderados y pueden prevenirse con la medicación administrada antes del procedimiento o pueden aliviarse con tratamiento indicado por su médico. Es importante señalar que no se produce pérdida del cabello como en otros tipos de tratamiento. La Radioterapia Estereotáctica ExtraCraneal es igualmente bien tolerada, con muy pocas complicaciones agudas, las cuales se manejan con la medicación previamente administrada o con tratamiento sintomático.

Las complicaciones crónicas son igualmente poco frecuentes y dependen del área tratada, la dosis administrada y las condiciones previas del paciente, las cuales le serán explicadas en detalle por su médico. Les sugerimos a nuestros pacientes aclarar cualquier duda sobre estos y otros posibles efectos secundarios con su médico Radioterapeuta Oncólogo.

¿Cuándo podré incorporarme a mis actividades cotidianas? En la gran mayoría de los casos al día siguiente de la intervención.

EXPERIENCIA

La Radiocirugía IntraCraneal se inicia en la Unidad de Radioterapia Oncológica GURVE del Instituto Médico La Floresta en el año 2000, habiéndose tratado hasta la fecha más de 650 pacientes. Esta experiencia ha sido objeto de presentación en diversos congresos médicos y publicada en la literatura médica, siendo objeto de varios premios científicos tales como el premio de la Sociedad Venezolana de Neurocirugía del año 2004.

Posteriormente, la Radiocirugía ExtraCraneal comienza a aplicarse en el Servicio deRadioterapia La Trinidad del Centro Médico Docente La Trinidad en el año 2009. Nuestra experiencia preliminar fue presentada en el Congreso Venezolano de Oncología en el año 2010, siendo galardonados con el premio de la Sociedad Venezolana de Oncología del año 2010.

Actualmente contamos con un equipo médico conformado por más de veinte Radioterapeutas y nueve Neurocirujanos, los cuales continuamente participan en los más importantes eventos científicos nacionales e internacionales para compartir sus experiencias y mantenerse al día en cuanto a nuevos avances.

ARCOS VOLUMÉTRICOS (RADIOTERAPIA CON RAPIDARC)
RapidArc™ MÁXIMA PRECISIÓN EN UNA SOLA ROTACIÓN

La Radioterapia con RapidArc™ logra combinar las más sofisticadas tecnologías, tales como IGRT (Image Guided Radiation Therapy), OBI (On Board Imaging) y CBCT (Cone Beam CT Scanning) con lo cual se logra una reducción significativa en los tiempos de tratamiento, y lo que es más importante aún: el tiempo que los pacientes están expuestos a las radiaciones. Adicionalmente con la utilización de RapidArc™ se pueden hacer tratamientos en cuarta dimensión, lo cual permite tomar en cuenta los movimientos respiratorios del paciente, brindando así un mayor nivel de protección a los órganos sanos. RapidArc™ es un sistema de VMAT (Volumetric Modulated Arc Therapy), el cual ofrece las ventajas de la Radioterapia con Intensidad Modulada combinado con la arco terapia, elevando la calidad y precisión a la vez que reduce los tiempos de tratamiento en aproximadamente un 75%. La Terapia Modulada de Arcos Volumétricos permite distribuir una dosis esculpida en 3 dimensiones en una sola rotación de 360°.
Al combinar las propiedades del equipo Trilogy® con el sistema RapidArc® se hace posible la fusión de imágenes previas con imágenes actuales, lográndose una mayor delimitación del área a tratar.
El sistema RapidArc™ resulta de gran utilidad para los tratamientos que requieren inmovilización diaria individual, tales como las lesiones de cabeza y cuello. En este tipo de casos, los pacientes son inmovilizados con una máscara termoplástica sumamente ajustada por alrededor de 20 minutos durante cada sesión. Con la incorporación del RapidArc™ se logrará disminuir la inmovilización del paciente a solo tres minutos. Otros tipos de tratamiento también podrán realizarse en lapsos de tiempo menores, lo cual representa un mayor nivel de confort para el paciente. Tal es el caso de las lesiones de próstata, las cuales anteriormente requerían de 15 minutos para cada sesión y ahora podrán realizarse en tratamientos diarios de aproximadamente 90 segundos. La rapidez en este tipo de tratamientos es de vital importancia, ya que la próstata puede experimentar cambios de posición, disminuyéndose la precisión del tratamiento. Durante una sesión de 90 segundos con RapidArc™ existe una menor probabilidad de que la próstata cambie de posición que en un tratamiento convencional de 15 minutos

Meningioma

Se originan de las células aracnoideas y constituyen alrededor del 15 % al 20 % de todos los tumores intracraneales y aproximadamente 25 % de los tumores de la médula espinal (32,48). Se ha observado predominio de 3:1 en el sexo femenino en los adultos, probablemente asociado a diferencias hormonales. Los meningiomas, usualmente, están bien circunscritos desde el punto de vista radiológico y clínico.

En general, crecen lentamente comprimiendo el cerebro adyacente y erosionando las estructuras óseas vecinas. Puede existir hiperostosis causada por invasión del hueso. Pero, a pesar de su poca agresividad, pueden afectar estructuras vasculares críticas como el seno sagital y, al originarse en la base del cráneo, afectan los pares craneales, lo que imposibilita la resección quirúrgica completa. La mayoría de los meningiomas son lesiones benignas de bajo grado.

Neuralgia Trigeminal

Tambien conocida como Neuralgia del Trigemino La neuralgia trigeminal es un trastorno sumamente doloroso producido por la irritación del nervio trigémino que usualmente responde al tratamiento farmacológico (carbamazepinas entre otros), pero que puede requerir tratamiento quirúrgico si las medicaciones dejan de hacer efecto o si el paciente no las tolera.

Entre las opciones quirúrgicas están: la descompresión microvascular (única técnica no ablativa) y el bloqueo o gangliolisis con alcohol o glicerol, la gangliolisis con radiofrecuencia, la neurectomía, la rizotomía y la radiocirugía. En 1951 el Dr. Leksell reportó por primera vez el tratamiento exitoso de la neuralgia trigeminal con radiocirugía estereotáctica. Desde entonces, ha sido considerada una alternativa ventajosa en el tratamiento de esta patología puesto que es mínimamente invasiva, ambulatoria, efectiva, evita los riesgos quirúrgicos tradicionales y respeta las estructuras adyacentes.

El manejo de la neuralgia trigeminal con radiocirugía ha mejorado con el uso de imágenes de alta resolución (RM con cortes de 1 mm) que permiten la reconstrucción y visualización detallada del nervio trigémino en su totalidad. Una vez localizada la zona de entrada del trigémino en el tallo cerebral, se administra una dosis de radiación entre 70 y 90 Gy utilizando un colimador de 4 mm de diámetro.

La localización exacta del nervio a nivel de la zona de entrada en el tallo encefálico es extremadamente importante debido a la pequeñez del blanco y a la exactitud con que debe administrarse una dosis tan elevada de radiación sin perjudicar las zonas circundantes. Se presume que ésta es la porción del trigémino más sensible a la radiación porque allí se encuentra una zona de separación entre la mielina producida por las células de Schwann y la producida por los oligodendrocitos.

Una revisión reciente de los estudios realizados (en su mayoría retrospectivos, no aleatorios y observacionales) sobre el papel de la radiocirugía estereotáctica en el tratamiento de la neuralgia trigeminal reporta que los resultados de la misma son similares a la de otras técnicas ablativas, la mejoría del dolor usualmente ocurre en los primeros 3 meses, alrededor de 70 % – 90 % de los pacientes tienen mejoría completa del dolor inicialmente, pero esta cifra baja a 75 % a los 3 años. Sólo la mitad de los pacientes o menos pueden permanecer sin ningún tipo de medicación. Los trastornos sensitivos del 5° par son la complicación más frecuente de la radiocirugía en estos casos.

Los datos disponibles hasta el momento sugieren que el tratamiento radioquirúrgico es más efectivo y con menor tasa de efectos adversos en los casos en los que se usa como tratamiento primario. En nuestro centro hemos utilizado la técnica en 11 pacientes, con una media de 1 año de seguimiento, con resultados exitosos en todos ellos en cuanto a control de frecuencia y/o intensidad del dolor, disminución de la necesidad de medicación y ausencia de complicaciones infecciosas o infl amatorias del procedimiento.

Utilizamos una dosis central promedio de 80 Gy y dosis periféricas que se corresponde con la curva de isodosis del 50 %; la parte más externa del tallo encefálico se abarca con la curva de isodosis del 20 % (16 Gy), que es perfectamente tolerable por el tejido sano. Los pacientes, una vez concluido el tratamiento radioquirúrgico redujeron progresivamente (hasta omitirse, en algunos casos) la dosis de carbamazepina o gabapentina en un lapso variable que oscila entre dos y cuatro meses.

Schwannomas Vestibulares (Neurinomas Acústicos)

Los schwannomas son los tumores más frecuentes de los nervios craneales y constituyen aproximadamente 5 % de todos los tumores intracraneales La detección incidental de estas lesiones se ha incrementado por el mayor uso de los estudios de imágenes con RM para otras patologías .

Los schwannomas vestibulares bilaterales son “patognomónicos” de la NF-2. Los schwannomas son los tumores más frecuentes del ángulo pontocerebeloso, pero otras lesiones como meningiomas, colesteatomas, tumores del glomus yugular, las malformaciones vasculares y una variedad de condiciones benignas se pueden presentar en esta localización anatómica. Los schwannomas vestibulares son tumores bien circunscritos encapsulados, que producen síntomas debido a la distorsión, compresión del cerebro y los nervios craneales, más que por invasión en estas estructuras.

La célula de origen es la célula de Schwann; el nombre inadecuado de “neuroma” resulta de la mala interpretación del origen neural de estos tumores descritos por Virchow. A menudo, es difícil determinar radiológicamente si un tumor es un meningioma o schwannoma, en este sentido, la presencia de un componente tumoral centrado en el canal auditivo interno, característico de los neurinomas del acústico y la presencia de una base de implantación amplia en el peñasco o hacia el borde del tentorio presente en los meningiomas, pueden ayudar a dilucidar el diagnóstico.De cualquier manera, la distinción entre estas dos lesiones no es difícil desde el punto de vista histopatológico. Los schwannomas malignos intracraneales son excesivamente raros.

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