Tumores Malignos

Tumores Gliales Malignos

         Los tumores gliales malignos (o de alto grado) comprenden un grupo relativamente heterogéneo de neoplasias: astrocitoma anaplásico, glioblastoma multiforme (GBM), oligodendroglioma maligno, ependimomas de alto grado, etc. Su tratamiento y pronóstico son, desafortunadamente, frustrantes con menos de 5 % de sobrevida a los 5 años en el caso de tumores agresivos, como el GBM. El tratamiento inicial usualmente incluye resección quirúrgica, que suele tener alta tasa de recurrencia dado que frecuentemente son lesiones infi ltrantes cuyos límites son de difícil precisión. Actualmente, el tratamiento de los gliomas malignos es multidisciplinario e incluye: biopsia estereotáctica, resección quirúrgica amplia, radioterapia externa fraccionada (RTE), braquiterapia, quimioterapia, inmunoterapia, terapia genética y radiocirugía para prolongar la cantidad y calidad de vida del paciente.

      El uso de la radiocirugía en estos casos se sustenta en dos observaciones:
a) La respuesta de los gliomas a la radioterapia muestra una curva dosis respuesta que justificaría el escalamiento de dosis obtenible con radiocirugía y
b) La mayoría de las recaídas de estos tumores ocurren muy cerca del tumor original.
Una revisión sistemática reciente encontró evidencia nivel I de que la radiocirugía no aporta beneficios al añadirse a la radioterapia externa fraccionada y quimioterapia (con carmustine); sólo se ha encontrado evidencia nivel II-III de los posibles beneficios de la radiocirugía como rescate en caso de recurrencia.
      La experiencia radioquirúrgica en nuestra institución, en el período 2000 – 2005 incluye: 11 pacientes con astrocitoma grado III, 24 con glioblastoma multiforme, 5 con oligodendrogliomas de alto grado, 3 ependimomas y 4 gliomas malignos de otros subtipos. Todos tuvieron resección parcial o completa de la lesión y la mayoría de ellos recibió previamente RTE fraccionada a todo el cráneo y quimioterapia (usualmente temozolamida).
Durante el período de observación posterior a la radiocirugía, no observamos evidencia imagenológica de reacciones actínicas cerebrales o algún otro efecto adverso importante con el uso de esta modalidad terapéutica, habiéndose demostrado respuestas favorables en algunos casos.

 

Tumores Benignos

Neurinomas del Acústico

         Estos tumores se derivan de una proliferación de las células gliales (Schwann y fibroblastos) de la rama vestibular del octavo par craneal y representan hasta el 10 % de todos los tumores cerebrales primarios. El tratamiento de elección para el neurinoma del acústico ha sido por mucho tiempo la resección microquirúrgica, cuya técnica ha mejorado recientemente debido a una mejor comprensión de la anatomía microquirúrgica y de los grandes adelantos en microscopía y en técnicas neurofisiológicas; sin embargo, es un procedimiento no exento de cierta morbilidad, especialmente si se considera que este tipo de lesiones son de localización profunda, rodeadas de estructuras críticas (tallo cerebral y pares craneanos) y más frecuentes en pacientes mayores de 50 años.

Actualmente, también la radiocirugía constituye una alternativa terapéutica por tratarse de tumores fácilmente delimitables del tejido circundante en los estudios de neuroimágenes (especialmente resonancia magnética) siendo posible administrar una dosis de radiación con seguridad, limitando la irradiación de los tejidos normales. En el tratamiento de los neurinomas acústicos primarios o recurrentes, la meta es obtener un alto índice de control tumoral con un mínimo de complicaciones agudas y tardías (especialmente la mayor preservación de los pares craneanos).
La radiocirugía con dosis marginales medias entre 13 y 16 Gy ofrece 97-98 % de control tumoral (estabilización o reducción del tamaño de la lesión), más de 95 % de preservación de la función facial y trigeminal a corto plazo (a largo plazo puede disminuir hasta alrededor del 75 %) y entre 50 % a 77 % de preservación de la función auditiva previa. Algunos autores han sugerido que el uso de dosis marginales medias más bajas (12-13 Gy) se asocian con menos complicaciones sin detrimento del control tumoral.
Desde el 2000 al 2005, 45 pacientes (16 hombres y 29 mujeres) con neurinomas o schawannomas acústicos fueron sometidos a radiocirugía estereotáctica en nuestra institución, con una dosis marginal media de 13 Gy y resultados similares a los reportados en la literatura internacional.
En todos nuestros pacientes realizamos imágenes de alta resolución que nos permiten obtener las dimensiones exactas de la lesión, estudios audiológicos, de la función facial y de la sensibilidad trigeminal.

Conformación de un neurinoma del acústico de mediano tamaño que no compromete el tallo encefálico. Obsérvese como las curvas de isodosis rodean el tumor sin afectar el parénquima normal que lo rodea.
 
Paciente de 54 años de edad con un neurinoma del acústico izquierdo con clínica de hipoacusia y leve trastorno del equilibrio. Tres años luego del tratamiento la lesión ha disminuido marcadamente de tamaño. Hubo una disminución de la audición útil en un 20% con mejoría del equilibrio y sin afectación de otro par craneal.

 

Meningiomas

       Son tumores benignos, usualmente no invasivos y de crecimiento lento, que se derivan de la proliferación de las células meningoteliales. Representan hasta el 20 % de los tumores primarios del sistema nervioso central y su presentación clínica varía según la localización. El pronóstico de los pacientes con meningiomas está influido por la localización de la lesión, accesibilidad quirúrgica y grado histológico. La radiocirugía estereotáctica puede usarse como tratamiento primario y adyuvante en el manejo de estas lesiones. Este procedimiento está asociado con excelentes porcentajes de control tumoral (87 % a 100 % a los 5 años) y con disminución significativa de los riesgos en comparación con la microcirugía (especialmente en zonas profundas y base del cráneo).

      Entre 2000 y 2005 se ha realizado radiocirugía en nuestra Institución a 82 pacientes (18 hombres y 64 mujeres) con meningiomas, 46 de ellos eran supratentoriales (17 profundos y 18 hemisféricos) y 36 eran infratentoriales. En general, aceptamos pacientes para radiocirugía cuando las lesiones son menores de 4 cm de diámetro, cuando existe una separación de al menos 3 mm entre el tumor y el aparato óptico en lesiones localizadas en el seno cavernoso o áreas adyacentes, en tumores localizados en áreas críticas y cuando el tumor es recurrente o residual.

 
Paciente masculino de 30 años de edad quien consulta por presentar dolor en la hemicara izquierda, visión doble y cefalea. Al examen físico se aprecia neuropatía de V-VI pares izquierdos. A Se observa en la RM con contraste LOE en seno cavernoso izquierdo compatible con meningioma. Se practica radio cirugía administrándose una dosis máxima de 20 Gy y una dosis mínima de 14 Gy. B. RM 30 meses después del tratamiento, muestra reducción
significativa del tumor.

Adenomas Pituitarios

       Los adenomas pituitarios constituyen entre el 10 % y el 20 % de todas las neoplasias cerebrales primarias. Aunque son lesiones histológicamente benignas, sus consecuencias pueden ser serias: pérdidas visuales parciales o completas (por compresión del aparato óptico); diplopía y/o parestesia facial (por afectación de los pares craneales que atraviesan el seno cavernoso); y, trastornos endocrinológicos que dependen de el (los) péptidos (s) producido (s) en exceso en tumores secretores de hormonas; síndrome de Cushing (ACTH), acromegalia (GH), galactorrea (prolactina), infertilidad (LH, FSH), etc.
El manejo exitoso de esos tumores es un reto difícil. Las opciones de tratamiento incluyen: terapia médica, micro-resección, radioterapia fraccionada y radiocirugía. La microcirugía por vía transesfenoidal es el tratamiento de elección en la mayoría de los paciente con adenomas pituitarios. La radiocirugía estereotáctica es una alternativa para lograr control tumoral y disminuir la producción hormonal en las siguientes situaciones:
♦ Pacientes que no requieren descompresión del aparato óptico
♦ Pacientes que no requieren rápida normalización del estatus endocrino
♦ Pacientes no operables por causas médicas y
♦ Pacientes con tumores recurrentes o residuales.

      La radiocirugía de adenomas hipofisiarios requiere:
a) Imágenes de RMN (T1, T2 – con/ sin contraste) con técnica de supresión grasa de alta resolución: adquisición de volumen en 3D, cortes de 1 mm de espesor.
b) Detener el uso de agonistas dopaminérgicos (si fuera el caso) 3 semanas antes del tratamiento. El plan de tratamiento radioquirúrgico es complejo debido a que:
              – Debe conformarse al máximo el tumor para evitar el aparato óptico
              – Debe respetar lo más posible la glándula pituitaria normal y

              – La dosis debe seleccionarse según la tolerancia de las estructuras adyacentes

Para tener el mínimo riesgo aceptable de neuropatía óptica permanente, la mayoría de los radiocirujanos
consideran 8 Gy una dosis segura; sin embargo, datos actuales sugieren que el riesgo de neuropatía óptica permanente es menor del 2 % con dosis de 12 Gy al aparato óptico.
 
A la izquierda se observa como la distancia mínima necesaria entre el domo del tumor y el quiasma debe ser de 3 mm o más. A la derecha las isodosis se aplanan con el objeto de evitar aplicar grandes dosis de radicación al quiasma óptico, preservando su función.

Los resultados de la radiocirugía hipofisiaria son dosis-dependientes y en general:
♦ El control local (estabilización o reducción del tamaño de la lesión) es excelente: en el orden de 90-100%.
♦ La normalización hormonal es moderada, variable y más tardía. La velocidad a la cual el tratamiento causa normalización hormonal puede ser tan temprana como tres meses o tardar hasta 8 años, con un promedio de dos años. La velocidad de normalización depende de la dosis máxima administrada (usualmente más de 40 Gy) y del uso de la terapia de supresión hormonal previa y posterior a la radiocirugía. En algunos tumores secretores de somatotropina pueden requerirse más de 20 meses para observar descenso (66 %) o normalización hormonal (38 %). Los resultados de radiocirugía en adenomas secretores de ACTH son un poco mejores en tumores previamente resecados. La normalización hormonal en estos casos es de 63 % a 98 %. La normalización hormonal estricta no es tan importante para el tratamiento de los adenomas pituitarios asociados con el síndrome de Nelson. La radiocirugía consigue normalización en 25 %- 29 % de los prolactinomas.
♦ El tratamiento radioquirúrgico tiene baja tasa de complicaciones. Las complicaciones reportadas incluyen: neuropatía óptica (0,9 %), daño permanente de los nervios óculomotores (0,4 %), neuropatía trigeminal (0,2 %), daño actínico al lóbulo temporal (0,8 %), hipopituitarismo (0 %-33 %). No se han documentado efectos cognitivos adversos ni neoplasias inducidas por la radiación. El factor más importante asociado con el desarrollo de hipopituitarismo post-radiación parece ser la dosis que reciba el tallo pituitario (dosis mayores de 15 Gy).

      Nuestra experiencia, entre el 2000 y el 2005, incluye 20 radiocirugías estereotácticas en adenomas
pituitarios. Dos de los veinte adenomas tratados comprimían el aparato óptico y doce de ellos eran funcionantes: 6 productores de ACTH, 2 productores de prolactina, 2 productores de GH y 2 productores de 2 hormonas.
 
Paciente de sexo femenino de 32 años de edad con cuadro de aumento de peso, estrías en el abdomen y muslos, jiba dorsal e hipertensión arterial. Presentaba cifras anormales de cortisol plasmático y urinario. La paciente fue tratada radioquirúrgicamente con remisión del tumor a los 8 meses y
de las cifras de cortisol a los 10 meses. La paciente actualmente ha recuperado su peso, y las características de la Enfermedad de Cushing han desparecido.

Astrocitomas de bajo grado 

La primera opción terapéutica de los astrocitomas pilocíticos es la cirugía. Si la resección quirúrgica es total el índice de curación es cercano al 100 %: La radiocirugía ha demostrado ser efectiva en el manejo de los pacientes con astrocitomas pilocíticos recurrentes o progresivos localizados en regiones cerebrales críticas o profundas.

Durante los últimos años hemos tratado 17 pacientes con astrocitomas de bajo grado (I-II). Ningún paciente desarrolló défi cit neurológico de novo.

Trasntornos Funcionales 

Neuralgia Trigeminal

       La neuralgia trigeminal es un trastorno sumamente doloroso producido por la irritación del nervio trigémino que usualmente responde al tratamiento farmacológico (carbamazepinas entre otros), pero que puede requerir tratamiento quirúrgico si las medicaciones dejan de hacer efecto o si el paciente no las tolera. Entre las opciones quirúrgicas están: la descompresión microvascular (única técnica no ablativa) y el bloqueo o gangliolisis con alcohol o glicerol, la gangliolisis con radiofrecuencia, la neurectomía, la rizotomía y la radiocirugía.

       En 1951 el Dr. Leksell reportó por primera vez el tratamiento exitoso de la neuralgia trigeminal con radiocirugía estereotáctica. Desde entonces, ha sido considerada una alternativa ventajosa en el tratamiento de esta patología puesto que es mínimamente invasiva, ambulatoria, efectiva, evita los riesgos quirúrgicos tradicionales y respeta las estructuras adyacentes.
       El manejo de la neuralgia trigeminal con radiocirugía ha mejorado con el uso de imágenes de alta resolución (RM con cortes de 1 mm) que permiten la reconstrucción y visualización detallada del nervio trigémino en su totalidad. Una vez localizada la zona de entrada del trigémino en el tallo cerebral, se administra una dosis de radiación entre 70 y 90 Gy utilizando un colimador de 4 mm de diámetro.
       La localización exacta del nervio a nivel de la zona de entrada en el tallo encefálico es extremadamente importante debido a la pequeñez del blanco y a la exactitud con que debe administrarse una dosis tan elevada de radiación sin perjudicar las zonas circundantes. Se presume que ésta es la porción del trigémino más sensible a la radiación porque allí se encuentra una zona de separación entre la mielina producida por las células de Schwann y la producida por los oligodendrocitos. Una revisión reciente de los estudios realizados (en su mayoría retrospectivos, no aleatorios y observacionales) sobre el papel de la radiocirugía estereotáctica en el tratamiento de la neuralgia trigeminal reporta que los resultados de la misma son similares a la de otras técnicas ablativas,
la mejoría del dolor usualmente ocurre en los primeros 3 meses, alrededor de 70 % – 90 % de los pacientes tienen mejoría completa del dolor inicialmente, pero esta cifra baja a 75 % a los 3 años. Sólo la mitad de los pacientes o menos pueden permanecer sin ningún tipo de medicación. Los trastornos sensitivos del 5° par son la

complicación más frecuente de la radiocirugía en estos casos. Los datos disponibles hasta el momento sugieren que el tratamiento radioquirúrgico es más efectivo y con menor tasa de efectos adversos en los casos en los que se usa como tratamiento primario.

      En nuestro centro hemos utilizado la técnica en 11 pacientes, con una media de 1 año de seguimiento, con resultados exitosos en todos ellos en cuanto a control de frecuencia y/o intensidad del dolor, disminución de la necesidad de medicación y ausencia de complicaciones infecciosas o infl amatorias del procedimiento.  Utilizamos una dosis central promedio de 80 Gy y dosis periféricas que se corresponde con la curva de isodosis del 50 %; la parte más externa del tallo encefálico se abarca con la curva de isodosis del 20 % (16 Gy), que es perfectamente tolerable por el tejido sano. Los pacientes, una vez concluido el tratamiento radioquirúrgico,
redujeron progresivamente (hasta omitirse, en algunos casos) la dosis de carbamazepina o gabapentina en un lapso variable que oscila entre dos y cuatro meses.
Corte axial en T1 con contraste de la resonancia magnética de un paciente con neuralgia trigeminal y su plan de tratamiento con las curvas de isodosis.
 

En la figura se muestra una fotografía de una RM en T1 con contraste. La parte izquierda representa el nervio trigémino y su entrada a nivel de la protuberancia. La parte derecha muestra el isocentro y las curvas de isodosis durante la planificación del tratamiento.

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