Los adenomas pituitarios constituyen entre el 10 % y el 20 % de todas las neoplasias cerebrales primarias. Aunque son lesiones histológicamente benignas, sus consecuencias pueden ser serias: pérdidas visuales parciales o completas (por compresión del aparato óptico); diplopía y/o parestesia facial (por afectación de los pares craneales que atraviesan el seno cavernoso); y, trastornos endocrinológicos que dependen de el (los) péptidos (s) producido (s) en exceso en tumores secretores de hormonas; síndrome de Cushing (ACTH), acromegalia (GH), galactorrea (prolactina), infertilidad (LH, FSH), etc.
El manejo exitoso de esos tumores es un reto difícil. Las opciones de tratamiento incluyen: terapia médica, micro-resección, radioterapia fraccionada y radiocirugía. La microcirugía por vía transesfenoidal es el tratamiento de elección en la mayoría de los paciente con adenomas pituitarios. La radiocirugía estereotáctica es una alternativa para lograr control tumoral y disminuir la producción hormonal en las siguientes situaciones:
♦ Pacientes que no requieren descompresión del aparato óptico
♦ Pacientes que no requieren rápida normalización del estatus endocrino
♦ Pacientes no operables por causas médicas y
♦ Pacientes con tumores recurrentes o residuales.
La radiocirugía de adenomas hipofisiarios requiere:
a) Imágenes de RMN (T1, T2 – con/ sin contraste) con técnica de supresión grasa de alta resolución: adquisición de volumen en 3D, cortes de 1 mm de espesor.
b) Detener el uso de agonistas dopaminérgicos (si fuera el caso) 3 semanas antes del tratamiento. El plan de tratamiento radioquirúrgico es complejo debido a que:
- Debe conformarse al máximo el tumor para evitar el aparato óptico
- Debe respetar lo más posible la glándula pituitaria normal y
- La dosis debe seleccionarse según la tolerancia de las estructuras adyacentes
Para tener el mínimo riesgo aceptable de neuropatía óptica permanente, la mayoría de los radiocirujanos
consideran 8 Gy una dosis segura; sin embargo, datos actuales sugieren que el riesgo de neuropatía óptica permanente es menor del 2 % con dosis de 12 Gy al aparato óptico.
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A la izquierda se observa como la distancia mínima necesaria entre el domo del tumor y el quiasma debe ser de 3 mm o más. A la derecha las isodosis se aplanan con el objeto de evitar aplicar grandes dosis de radicación al quiasma óptico, preservando su función.
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Los resultados de la radiocirugía hipofisiaria son dosis-dependientes y en general:
♦ El control local (estabilización o reducción del tamaño de la lesión) es excelente: en el orden de 90-100%.
♦ La normalización hormonal es moderada, variable y más tardía. La velocidad a la cual el tratamiento causa normalización hormonal puede ser tan temprana como tres meses o tardar hasta 8 años, con un promedio de dos años. La velocidad de normalización depende de la dosis máxima administrada (usualmente más de 40 Gy) y del uso de la terapia de supresión hormonal previa y posterior a la radiocirugía. En algunos tumores secretores de somatotropina pueden requerirse más de 20 meses para observar descenso (66 %) o normalización hormonal (38 %). Los resultados de radiocirugía en adenomas secretores de ACTH son un poco mejores en tumores previamente resecados. La normalización hormonal en estos casos es de 63 % a 98 %. La normalización hormonal estricta no es tan importante para el tratamiento de los adenomas pituitarios asociados con el síndrome de Nelson. La radiocirugía consigue normalización en 25 %- 29 % de los prolactinomas.
♦ El tratamiento radioquirúrgico tiene baja tasa de complicaciones. Las complicaciones reportadas incluyen: neuropatía óptica (0,9 %), daño permanente de los nervios óculomotores (0,4 %), neuropatía trigeminal (0,2 %), daño actínico al lóbulo temporal (0,8 %), hipopituitarismo (0 %-33 %). No se han documentado efectos cognitivos adversos ni neoplasias inducidas por la radiación. El factor más importante asociado con el desarrollo de hipopituitarismo post-radiación parece ser la dosis que reciba el tallo pituitario (dosis mayores de 15 Gy).
Nuestra experiencia, entre el 2000 y el 2005, incluye 20 radiocirugías estereotácticas en adenomas
pituitarios. Dos de los veinte adenomas tratados comprimían el aparato óptico y doce de ellos eran funcionantes: 6 productores de ACTH, 2 productores de prolactina, 2 productores de GH y 2 productores de 2 hormonas.
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Paciente de sexo femenino de 32 años de edad con cuadro de aumento de peso, estrías en el abdomen y muslos, jiba dorsal e hipertensión arterial. Presentaba cifras anormales de cortisol plasmático y urinario. La paciente fue tratada radioquirúrgicamente con remisión del tumor a los 8 meses y
de las cifras de cortisol a los 10 meses. La paciente actualmente ha recuperado su peso, y las características de la Enfermedad de Cushing han desparecido.
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